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主题分类 生产安全事故调查报告 体裁分类 公告 服务对象 全社会
鲁山县宏祥新型建材有限公司“12.18”较大建筑坍塌事故调查报告
文号: 索引号:416885375/1754-00001 发布部门:市安全生产监督管理局 发布日期:2016-10-30
发布部门:市安全生产监督管理局 发布日期:2016-10-30 视力保护色:

  

  2014年12月18日8时30分左右,鲁山县宏祥新型建材有限公司在建陈化库墙体发生坍塌,造成3人死亡,1人受伤,直接经济损失约230余万元。

   事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,平顶山市人民政府成立了由市安监局牵头,市监察局、市住建局、市公安局、市总工会组成,并邀请市检察院派员参加“12·18”较大建筑坍塌事故调查组,开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查阅事故相关资料、现场勘查及对有关当事人调查询问,查明了事故发生原因、经过,认定了事故性质和责任,对事故责任人和责任单位提出了处理意见,并针对事故暴露出来的问题,提出了相应的事故防范和整改措施。现将这起事故的有关情况报告如下:

   基本情况

  (一)事故相关单位情况

  建设单位:鲁山县宏祥新型建材有限公司(以下简称鲁山宏祥公司)。位于鲁山县梁洼镇半坡羊村,营业执照注册号:410423100003227,注册资本600万元,为自然人投资控股企业;法定代表人:高帅星,实际控制人高建国。现有24门轮窑一座,经营范围:页岩烧结砖、煤矸石烧结砖、灰砂砖生产、销售,设计年生产能力3600万块。

  施工单位:菏泽市牡丹区昊达窑炉建设有限公司(以下简称菏泽昊达公司)。注册地址:山东省菏泽市牡丹区中华西路北侧239号,注册资本200万元,为自然人投资控股企业;持有山东省建筑工程管理局颁发炉窑工程专业承包贰级资质证;营业执照注册号:371702200012138;经查证,该公司“建筑施工企业安全生产许可证”系伪造;法人代表、董事长李振磊、经理李振雷均未取得建筑行业安全生产考核合格证。

   1.设计单位:菏泽市牡丹区昊达窑炉建设有限公司。该公司无设计资质,违法设计鲁山宏祥项目工程图纸,该设计不符合建筑设计规范,不合格,无法指导项目工程施工。

   2.监理单位:无监理单位。由鲁山宏祥公司安全副总王宗会履行安全监督管理责任。

   3.相关人员情况:

  卞广营,菏泽昊达公司鲁山宏祥项目负责人,菏泽市牡丹区人。未取得建筑行业安全生产考核合格证,不具有担任建设工程项目负责人资质。梁尔祥,菏泽昊达公司鲁山宏祥项目领工,菏泽市牡丹区人。

 (二)鲁山宏祥项目改扩建情况

   1、隧道窑等设施改扩建情况

   2014年8月,因原有设施设备、产品不符合国家环保政策,鲁山宏祥公司高建国决定对原有轮窑和设施进行改扩建。菏泽昊达公司闻讯后,持伪造《建筑施工企业安全生产许可证》及其他相关资料,找鲁山宏祥公司协商承包项目建设,鲁山宏祥公司未审查出其存在的问题,同意了菏泽昊达公司提出的整体改扩建方案,并由其承包改扩建工程,但因投资大,资金困难,初期不建陈化库。8月20日,双方签订工程建设合同,由菏泽昊达公司提供砖厂总体设计图纸(包括陈化库),建设一烘一烧隧道窑、存坯道、卸砖道、码坯机基础等设施,合同总价45。5万元,工期60个工作日。2014年8月28日,山东昊达公司派李新云为项目负责人,组织施工人员进场施工。事故发生时,隧道窑等工程已基本完工,只剩余部分收尾工作。

   2、陈化库建设情况

   2014年10月,高建国在李振磊介绍建设陈化库有节约原材料、减少很多工序成本,能提高产品质量和经济效益等诸多优点后,决定建设陈化库。因之前与菏泽昊达公司签订的承包合同中不包括陈化库,高建国与李振磊电话联系协商陈化库建设问题,10月底和11月初,在李振磊到鲁山宏祥项目检查时,双方协商达成口头协议,由菏泽昊达公司提供陈化库设计图纸,派工人施工,并由在鲁山宏祥的项目负责人李新云负责建设,不再另签协议。11月20日左右,陈化库工程还未开始,因菏泽昊达公司在广西接了工程,李新云调往广西,李振磊安排鲁山宏祥项目由卞广营负责。随后,鲁山宏祥公司和卞广营按照李振磊安排,针对陈化库工程,达成每砌一块砖付0.32元的口头协议。11月28日,卞广营带领工人开始陈化库建设,因连日下雨,工程延至12月1日正式开始。该库设计为半地下库,深3米,长48米,宽16米,整体高度11.447米,从基础计算,7米以下墙体厚度为0.5米,7米以上墙体厚度0.37米。实际施工中,基坑开挖深度为2.5米,卞广营未按图纸浇筑墙体混凝土基础,而是直接在开挖好的基坑页岩层上砌墙。12月8日,在陈化库墙体建到地面正负零,高度为2.5米时,因卞广营所带工人除徐启国外需做隧道窑收尾工作,李振磊另安排该公司工人梁尔祥等12人,从菏泽到鲁山宏祥项目接手陈化库施工,施工现场管理仍由卞广营负责。12月9日,梁尔祥等12人及徐启国和菏泽昊达公司从附近雇佣的小工高岗、贾奇从地面正负零开始砌筑墙体,当天李振磊也来到现场进行检查。墙体出地面正负零1.3米左右时,因未搭设脚手架,工人干活不方便,卞广营与鲁山宏祥公司会计温广商量后,安排铲车在陈化库南墙外侧堆土1.2米高左右,工人站在土堆上作业,12月17日下午,墙体出地面2.3米左右时,又将堆土垫高到1.5米左右。12月18日事故发生时,陈化库墙体从基础计算高约4.8米。

  事故发生经过及抢险救援情况

   2014年12月18日7时许,菏泽昊达公司工人陆续来到陈化库南墙外侧做砌墙前准备。7时20分左右,领工梁尔祥安排贾奇驾驶自重5.8吨鲁能20型铲车,从陈化库西侧沿南墙运送和好的灰浆到南墙外不同地点。徐启国驾驶自重16.9吨的雷沃50型铲车沿相同路线运送3趟,每趟约1200块、重2.5吨的砖到陈化库靠南墙6个不同地点的堆土上。7时30 分左右,杂工温广志、李军、王建军、李新岗进入陈化库内平整地面。8时30 分左右,南墙墙头梁尔祥等人正在砌墙,徐启国运完砖,刚把铲车停好下车准备砌墙,陈化库内李军在南墙西头,依次向东温广志、王建军、李新岗正在施工。此时,贾奇运第二趟灰浆走到南墙西头,突然看到南墙整体向北倒塌,将在陈化库内平整地面的温广志、李军、王建军、李新岗压埋,有两名砌墙工人也随着倒塌的墙体跌落到陈化库内。事故发生后,现场人员立即展开救援,几分钟后,将处于尚未浇筑混凝土的立柱位置、被埋半个身子的李新岗救出送往医院救治。半个小时后,将另一名通过拨打其电话确定位置的遇险人员救出,但其已无生命体征。与此同时,现场人员向有关部门报告,鲁山县委、县政府主要领导立即组织相关部门和公安、消防、武警赴现场开展事故抢险工作,16时45分救援结束。事故造成李军、温广志、王建军3人当场死亡,李新岗受伤。目前,善后工作已结束,伤员已痊愈。

  事故原因  

  (一)直接原因

   堆土和砖对陈化库南墙的侧压及大型机械在作业时对堆土的反复碾压和巨大的震动,使南墙受到的侧面挤压超过墙体抵抗力,加之陈化库墙体砌筑质量不合格,导致墙体抗侧压能力降低,是此坍塌事故的直接原因。

  (二)间接原因

   1、菏泽昊达公司非法违法承揽建设项目。菏泽昊达公司未取得建筑施工企业安全生产许可证,使用虚假伪造资料违法承接建设工程。

    2、菏泽昊达公司及鲁山宏祥项目施工现场安全管理混乱。公司及施工现场均未安排有安全管理资格的人员负责安全管理;陈化库图纸未经具有设计资质的部门设计,不合格。

   3、鲁山宏祥公司对改扩建工程项目管理混乱。对工程承包单位资质审查不严,未安排有安全生产管理资格的人员负责工程建设。

    4、梁洼镇安监办未将鲁山宏祥公司改扩建期间的安全纳入安全检查范围进行检查;梁洼镇村镇建设发展中心对鲁山宏祥公司建筑施工安全督促指导不力,未对其违法建设行为进行巡查。

    5、梁洼镇政府对辖区建筑领域安全整治专项行动落实部署不到位,对鲁山宏祥公司违法占地违法建设隧道窑和陈化库发现、制止不力。

   6、鲁山县新型墙体材料改革领导小组办公室未对鲁山宏祥公司的新型墙体材料发展应用进行日常管理。

   7、鲁山县住房和城乡建设局未对宏祥公司未经联审联批、违法建设隧道窑、陈化库进行监督管理。

    8、 鲁山县环境监察大队监察五中队对宏祥公司未经环评批准建设隧道窑、陈化库的环境违法行为予以制止、查处。

   9、梁洼国土资源所对鲁山宏祥公司违法占地改扩建隧道窑及陈化库未能及时发现、制止和报告。鲁山县国土局、鲁山县土地监察大队对鲁山宏祥公司违法占地建设隧道窑制止查处不力。

    10、鲁山县安全监督管理局指导协调和监督检查乡镇安全生产工作不到位,对烧结类企业以及烧结类企业改扩建建筑施工的安全监管部门指导协调不力,监督管理不到位。

  四、事故性质

   经调查认定,鲁山县宏祥新型建材有限公司“12。18”建筑坍塌事故是一起生产安全责任事故。 

  五、事故责任划分及处理建议

 (一)建议移送司法机关处理人员

   1、卞广营,菏泽昊达窑炉建设有限公司鲁山宏祥项目负责人。未经安全培训考核合格、不具有从业资格,擅自上岗;对鲁山宏祥项目使用未经正规设计、不合格图纸施工未予抵制;安全生产意识淡薄,对南墙堆土、堆砖危险性认识不足,疏忽大意,擅自安排堆土作业,放任了安全隐患存在;施工中违反建筑施工规范,未做墙体混凝土基础,造成重大安全隐患;鲁山宏祥项目未建立安全管理制度,未对工人进行安全教育培训。对事故发生负有直接责任。建议移送司法机关处理。

   2、梁尔祥,菏泽昊达窑炉建设有限公司工人,陈化库墙体砌筑工作领工。安全生产意识淡薄,对南墙堆土、堆砖危险性认识不足,疏忽大意,放任了安全隐患的存在。对事故发生负有直接责任。建议移送司法机关处理。

   3、李振磊,菏泽昊达窑炉建设有限公司法人代表。负责对外业务联系、签订合同。事故调查期间拒绝配合调查工作,拒不到案说明问题,给事故调查工作造成极大困难;伪造建筑施工企业安全生产资格证;未经安全培训考核合格、不具有从业资格;提供非法设计不符合设计规范的图纸,违法承建鲁山宏祥公司建设工程;督促检查本单位安全生产工作不力、履行安全生产责任不到位。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关处理。

 (二)建议给予党政纪处分人员

   1、刘涛,梁洼镇安监办主任。未实地核实宏祥公司停产改建情况,未将其改扩建期间的安全纳入安全检查范围进行检查。对事故发生负有重要责任。建议给予降低岗位等级处分。

    2、刘建政,中共党员,鲁山县新型墙体材料改革领导小组办公室主任。未对宏祥公司的新型墙体材料发展应用进行日常管理。对事故发生负有重要责任。建议给予行政记过、党内警告处分。

   3、 苏振杰,中共党员,鲁山县梁洼镇村镇建设发展中心主任。对鲁山宏祥公司建筑施工安全指导、监督不力。对事故发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。

   4、鲍州,鲁山县环境监察大队监察五中队队长。对鲁山宏祥公司未经环评批准建设隧道窑和陈化库的环境违法行为未予以制止、查处。对事故发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。

   5、周丰鑫,中共党员,梁洼镇党委委员、副镇长,分管安全工作。对梁洼镇政府安全隐患集中整治工作落实不到位,对辖区隐患排查治理指导督促不力。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

   6、马小勇,鲁山县土地监察执法大队副大队长,分管一中队。对鲁山宏祥公司违法占地建设隧道窑和陈化库制止查处不力。对事故发生负有重要责任。建议给予行政警告处分。

   7、邱炳强,鲁山县国土资源局梁洼国土资源所所长。对鲁山宏祥公司违法占地改扩建隧道窑及陈化库未及时发现、制止、上报。对事故发生负有重要责任。建议给予行政警告处分。

   8、 周培欣,中共党员,鲁山县住建局副局长,分管县墙改办、县城建监察大队,未对鲁山宏祥公司未经联审联批,擅自建设隧道窑进行监督管理。对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

   9、陈国俊,中共党员,鲁山县安监局工会主席,分管综合协调股。负责联系各乡镇安全生产工作,指导协调和监督重点行业和领域的安全生产工作;对烧结类企业以及烧结类企业改扩建的建筑施工的安全监管部门指导协调不力,监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

  (三)其它处理

   1、宁晓东,中共党员,鲁山县国土局副主任科员,分管土地监察执法大队。对鲁山宏祥公司违法占地建设隧道窑和陈化库制止查处不力。对事故发生负有重要领导责任。建议诫勉谈话。

   2、刘海波,中共党员,梁洼镇党委副书记、镇长。对辖区安全生产工作安排部署不到位,对事故隐患排查治理指导督促不到位,对鲁山宏祥公司违法占地、违法建设隧道窑和陈化库发现制止不力。对事故发生负有重要领导责任。建议戒勉谈话。

   3、鲁山县人民政府针对事故存在的问题,向平顶山市政府写出深刻检查。

  (四)建议行政处罚单位及人员

   1、李振雷,菏泽昊达公司经理。未建立、健全本单位安全生产责任制、未制定本单位安全生产规章制度、未配备安全生产管理人员、未对职工进行安全教育培训、督促检查本单位安全生产工作不力;未经安全培训考核合格、不具有从业资格;不具备设计资质,违规设计不符合设计规范的图纸,违法承建鲁山宏祥公司建设工程;在事故调查期间提供虚假证言。对事故发生负有重要责任。建议由平顶山市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定,对其予以行政处罚。

   2、李振磊,履行安全生产管理职责不到位。对事故发生负有主要责任。建议由平顶山市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款规定,对其予以行政处罚。    

   3、高建国,鲁山宏祥公司实际控制人。在改扩建工程中,对工程承包单位资质审查不严,履行安全生产管理职责不力。建议由平顶山市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定,对其予以行政处罚。

   4、王宗会,宏祥公司负责安全生产副总。在改扩建工程中,对工程承包单位资质审查不严、未建立安全生产各项规章制度、未对从业人员进行安全生产知识教育培训;安全生产意识淡薄,对陈化库南墙堆土、堆砖危险性认识不足,疏忽大意,放任了安全隐患的存在。对事故发生负有重要责任。建议鲁山宏祥公司对其予以辞退。

    5、 温广,鲁山宏祥公司会计。安全生产意识淡薄,对南墙堆土危险性认识不足,疏忽大意,擅自安排堆土作业。对事故发生负有重要责任。建议鲁山宏祥公司对其予以辞退。

    6、鲁山宏祥公司。未依法履行审查批准手续,擅自进行改扩建工程,对工程承包单位资质审查不严。建议有关主管部门停止其违法建设,完善审查批准手续。

    7、菏泽昊达公司,对事故发生负有直接责任。建议由平顶山市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款规定,对其予以行政处罚。 

  七、整改及防范措施

  (一)菏泽昊达公司,必须达到《中华人民共和国安全生产法》规定的企业安全生产各项标准、具备安全生产条件后,再依法依规进行企业生产经营活动。同时要强化安全生产教育培训,建立健全安全生产各项规章制度,加强施工现场安全管理,完善安全施工技术措施,消除安全事故隐患,杜绝有法不依、有章不循、冒险蛮干行为,切实履行企业安全生产主体责任。

  (二)鲁山宏祥公司,要完善工程项目承包管理程序,严格资质审查,加强外来施工单位安全生产监督管理,加强从业人员安全生产教育培训,依法规范企业行为,落实安全生产主体责任。

  (三)鲁山县国土、环保、住建、安监等部门要加强行业安全生产监督管理,切实强化管行业即管安全的责任落实。针对事故暴露出来的问题,制定、完善整改措施,堵塞安全生产监管漏洞,在全县范围内依照各自职责,对各类企业进行一次全面排查,依法规范企业生产、建设行为,严厉打击违法生产、违法建设,杜绝类似事故的再次发生。梁洼镇人民政府对“12.18”事故要引以为戒,要进一步完善安全生产监管制度,加强企业隐患排查治理工作的监督检查,认真履行职责,做到安全生产不缺位,确保一方平安。鲁山县人民政府要针对事故暴露出来的问题,进一步细化工作措施,切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任,有效防范类似事故的再次发生。

  附件:1、事故调查组签名表

        2、事故现场示意图

        3、事故现场照片

  

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