2022年以来,市医保局在市委市政府和省医保局的坚强领导下,在市司法局的大力指导下,按照《平顶山市法治政府建设实施方案(2022-2025)》等文件要求,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的二十大精神,全面贯彻落实党中央关于全面依法治国的重大决策部署,围绕中心、服务大局,充分发挥法治引领和推动作用,不断提高依法行政能力和水平,扎实推进“法治医保”建设,现将有关工作情况报告如下。

一、2022年度推进法治政府建设工作的主要举措和成效

(一)深化“放管服”改革,推动医保管理服务高效便民

1.优化医保经办政务服务。扎实推进“省、市、县、乡、村”医保五级经办全覆盖工作,依托乡镇(街道)便民服务中心、定点医疗机构以及村(社区)委会、卫生室等基层工作站点,推进医保经办服务下沉基层。截至2022年底,全市已完成153个乡镇(街道)、2772个村(社区)的经办服务下沉工作任务,覆盖率达到100%。将灵活就业职工医保业务分散到4区4县,将汝州市金庚医院等四家医院纳入平顶山医保统筹,在汝州市实现了就地报销市直住院费用,进一步推动属地管理放权赋能。接入河南省医保服务平台,方便社会公众网络办理基础医保业务,进一步向群众放权。在行政审批服务大厅设置8个“一窗通办”医保窗口,实现住院报销、参保停保等业务一站式办理,将所有市直服务事项纳入通办范围,实现了一窗通办,化繁为简。依托市政务服务平台持续开展“好差评”工作,由办事群众对医保窗口服务质量进行评价并安排专人回访核实,大厅医保窗口日均办件量350件左右,群众满意率可达99%,并获授市行政审批服务中心“标准化示范窗口”荣誉称号,窗口工作人员李华民同志被市政务服务和大数据管理局授予“最美政务服务之星”荣誉称号。

2.推广医保电子凭证应用。将平煤总医院、市第二人民医院列为全市医保电子凭证推广应用试点单位,升级改造自主设备实现了医保电子凭证扫码结算,减少参保人员排队等候时间,减轻了医院工作人员压力。各定点医药机构大力推进医保电子凭证全场景应用相关工作,平煤神马集团总医院和平顶山市第二人民医院现已实现医保电子凭证建档、挂号、报告打印等,具备自助机的三级医院已实现过半数结算窗口支持医保电子凭证扫码结算,大部分二级医疗机构均能使用医保电子凭证进行身份认证。截至2022年底,全市已有209.92万人激活医保电子凭证,医保电子凭证结算笔数346万余笔。

3.扩大异地就医结算范围。持续拓宽异地就医备案渠道,进一步扩大异地就医定点医疗机构覆盖范围,实现了我市参保职工和居民在异地定点医疗机构就医后可直接报销,无需先行垫付。对各县(市、区)指标任务完成情况进行通报,对5种门诊慢特病跨省结算进行联调测试。2022年全年开通普通门诊费用异地就医直接结算服务的定点医药机构87家,各县(市、区)至少有1家。开通5种门诊慢特病异地就医直接结算的定点医疗机构32家,各县(市、区)至少有1家。

4.开展公平性竞争审查工作。成立公平竞争审查工作领导小组并出台《平顶山市医疗保障局关于进一步加强政策措施公平竞争审查工作的通知》,明确市局公平竞争审查内部特定机构为综合科。经审查,我局2022年出台并审核通过的政策措施类文件不存在市场主体负面反馈及影响公平性竞争的情况。制作宣传展板两幅并于11月份在高新区火炬园参加2022年中国公平性竞争政策宣传周活动开幕式,宣传医保部门近年出台的相关政策文件、开展的政策宣传培训等公平性竞争相关工作,提升全社会公平竞争意识,培育和弘扬公平竞争文化。

(二)聚焦“转作风、提效能”,开展能力作风提升系列活动

1.强化“法治医保”建设工作保障。根据省局相关文件要求,在征求各县(市、区)医疗保障局及市局各部门意见基础上研究出台了《2022年度全市医疗保障法治政府建设工作要点》,明确加强法治政府建设、推进严格规范公正文明执法等8大方面共计21项工作要点,成立由一把手任组长的法治政府建设领导小组,明确由局综合科负责本单位法治工作。出台《平顶山市医疗保障局法律顾问工作制度(试行)》明确法律顾问的权利、义务、聘任工作相关要求等内容,于6月份与河南省民华律师事务所签订了法律顾问合同,聘请该所两名律师及其团队成员为法律顾问,逐步完善以事前防范和事中控制为主、事后补救为辅的法律风险化解机制,促进依法、科学、民主决策,规范医保执法行为。

2.开展“能力作风建设年”系列活动。结合实际研究制定工作方案,并根据方案要求组织开展大学习、大讨论、大提升活动,开设“能力作风提升大讲堂”,开展“三比三争”活动,锚定各项工作领先出彩这一目标,把活动开展与工作推进有机融合,推动重点工作落地落实。同时,为深入推进“能力作风建设年”活动,根据省局统一安排部署,在全局开展“走流程办业务解难题”活动。制定专项工作方案,明确工作措施、实施步骤、责任分工,建立“定期调度、分析研判、约谈通报、奖优罚劣”的落实机制。市县两级领导班子带头角色换位、自我体检,深入一线查找医保公共服务存在的问题不足,补短板、堵漏洞、强弱项,提升医保经办服务的温度和质感。全市医保系统共开展“走流程办业务解难题”活动267次,发现问题139个,立行立改79个,限期整改60个。

3.开展法治工作队伍能力提升活动。研究出台《2022年度平顶山市医疗保障局领导干部学法计划》,按照文件要求举办了法治政府建设工作基础知识解读培训班、医疗保障行政处罚程序暂行规定专题培训会等活动。于9月份组织全市医保系统法治工作队伍开展了基础知识大比武和专题业务知识培训活动,大大提升了本系统执法工作队伍法治业务水平。组织人员参加省局组织的医保系统行政执法规范化试点工作推进会,现场参加医保系统规范化模板统稿,大大提升了医保系统工作人员执法能力。全年共组织全体干部职工开展法治知识集中学习培训活动12次,组织执法人员及两新人员开展线上及线下法治能力测试活动各3次,通过微信公众号、微信工作群推送法治政府建设宣传片、国家安全日宣传等相关信息三十余条,大大提升了全员依法行政水平。

4.开展示范市创建普法宣传教育。出台《创建全国法治政府示范市迎检工作方案》和《创建全国法治政府示范市宣传工作方案》,组织开展全员法治能力测试、专题法治培训和普法宣传等活动。组织全体干部职工召开法治政府示范市创建工作专题会议4次,依法行政专题学习培训会议7次,发动全市百余家定点医疗机构和定点药店利用电子显示屏播放法治政府建设宣传标语,在显著位置摆放宣传手册。联合公安、卫健部门印发医保基金监管集中宣传月活动方案,组织实施政策宣传“五进”活动,通过制作宣传展板、设置便民咨询台、发放宣传资料、张贴海报等形式进行广泛宣传。积极开展“普法视频”作品参评活动,市局根据真实案例自编自演并组织拍摄的《打击欺诈骗保短视频》获全省优秀奖,宝丰局组织拍摄的《神算失算》获全省一等奖,借助参赛作品向公众全面解读了医保政策法规。

(三)构建科学执法体系,提升医保部门依法行政水平

1.加强服务型行政执法建设。开展全市医保系统行政处罚案卷评查活动,出台《关于开展行政处罚案卷集中评查活动的通知》,面对各县(市、区)医疗保障局及市局各部门开展行政处罚案卷案卷评查,进一步规范执法行为,提升执法水平。修订完善《平顶山市医疗保障行政相对人高发违法风险点及防控措施清单》,梳理出以定点医疗机构、参保人员等为行政相对人的24条违法风险点,明确风险等级、行政处罚依据以及相应的防控措施并在市政府网上予以公开。组织定点医疗机构负责人召开行政相对人风险防控工作部署会议,逐项对风险点的法律依据、违法后果及防控措施进行解读,对持续开展行政相对人法律风险防控工作进行部署安排,以柔性方式促使行政相对人主动预防、自觉抵制违法行为。

2.推进严格规范公正文明执法。修订完善《平顶山市医疗保障局权力清单和责任清单》,明确13项职权名称及相应实施依据、岗位职责等内容,不断提升医保部门服务效能。相继出台了《行政执法监督制度》等7项行政执法相关工作制度,有效规范了行政执法行为。严格执法人员管理,全面实行行政执法人员持证上岗和资格管理制度,根据《河南省行政执法证件管理办法》按照审验内容对本部门行政执法人员进行自查自审并组织执法人员进行年度法律知识测试。截至目前,我局持有行政执法证件的人员共计34人,其中,持有行政执法证人员29人,持有行政执法监督证人员5人。

3.筑牢医疗保障基金安全防线。联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项行动,建立健全多部门联合监管机制、飞行检查制度、举报奖励制度等医保基金监管制度体系,引入第三方力量参与监管,完善行刑衔接机制,形成整合优势,持续保持“全覆盖、零容忍”的监管高压态势,先后开展了“奥希替尼”线索核查、“百日行动”打击多发性侵财犯罪集群战役线索核查等工作。组织医保基金监管政策宣传进经办大厅、进医院、进药店、进社区、进乡村。截至2022年底,全市各级医保系统共组织进医院宣传65家,进定点药店及卫生室670家,进社区27个,进企业39家,有效提高了医保经办人员、定点医药机构医保管理人员和参保群众的医保相关政策法规公众知晓率,切实增强了群众对医保基金监管工作的理解和支持,共同维护医疗保障基金安全。全市医保系统通过审阅病历、筛查医保结算数据、查阅相关文件、询问相关工作人员等方式,共检查医保定点医疗机构和零售药店2738家,行政处罚36例,行政罚款54.66万元,案例曝光11起。

二、2022年度本单位推进法治政府建设存在的不足和原因

(一)医保经办服务水平有待提升。我市热线需求量大和医保经办人员不足的矛盾长期存在,无法完全满足群众多元且复杂的诉求,导致如热线回复不够细致等问题的出现。部分经办人员应急处置能力不足,未主动疏导办事群众,也未协助综合窗口办事人员办理业务,造成部分窗口群众办事等待时间较长,影响群众办事效率。

(二)行政执法队伍结构有待优化。全局承担法治政府建设工作的人员较少,专职工作人员特别是法律专业的复合型人才缺乏,无法满足执法全覆盖的要求,且具有法律专业技能和医疗专业技能的复合型人才匮乏,从全市各级医保系统人员情况来看,行政执法队伍力量薄弱、执法监管能力有待改进提升。

(三)普法宣传教育方式有待创新。近年来,我局普法宣传教育活动大多通过微信公众号、政府网站线上宣传、开展线下集中法治培训学习、结合政策宣传“五进”活动等进行,未能充分发挥好医药机构机构力量,形成强大宣传合力,更好推进法治政府建设相关政策宣传工作。

三、2022年度党政主要负责人推进履行法治建设第一责任人职责,加强法治政府建设的有关情况

(一)压紧压实法治工作责任。认真履行党政主要负责人法治建设第一责任人职责,主要负责同志亲自谋划亲自推动,带头推进法治政府建设,将法治建设列入本部门工作规划和年度工作计划,做到法治建设工作与业务工作同部署、同推进、同督促、同考核。局党组全年先后召开5次专题会议,听取工作汇报,研究部署法治政府建设相关工作,及时研究解决法治政府建设工作推进中的重大问题。

(二)深入推进法治宣传教育。全年共开展中心组集体学法活动5次,集中学习了《中华人民共和国保守国家秘密法》、习近平总书记在中央全面依法治国工作会议上的重要讲话等相关内容。开展全员集中学法活动12次,其中,开展法律知识专题讲座活动4次,对医疗保障行政处罚程序暂行规定等相关内容进行了专题讲解。完成了创建法治政府示范市“一把手”访谈节目,通过新闻媒体向公众宣传了市医保局在落实市委市政府创建全国法治政府建设示范市工作方面的决策部署并对《医疗保障基金监督管理条例》进行了宣传,大大增强了公众对医保工作的理解和支持。

(三)严格依法依规科学决策。落实法律顾问工作制度,成立由局长任组长,副局长任副组长各部门负责人为成员的法律顾问工作领导小组,具体负责法律顾问实施工作,借助外部专业力量不断提高依法行政能力和水平。加强对重大决策的合法合规性审查,按照《2022年河南省公平性竞争审查第三方评估材料提交说明》相关要求,按照“谁制定、谁清理”的原则,有序开展对妨碍全国统一大市场22建设的规定和做法自查清理工作,对2019年以来发文情况进行梳理清查并完成了材料提交。

(四)依法全面履行职能。严格规范执行国家、省待遇保障、筹资运行、医保支付、药品集中采购等政策。于7月1日顺利实施我市职工医保门诊共济保障,进一步提升了基金使用效率,减轻了群众特别是老年人门诊费用负担。开展集中带量采购政策落实情况专项检查,全年共检查公立医疗机构140家,追回医保基金87万元。集采药品临床使用率达81%,较去年同期增长2%。加快推进医保支付方式改革,组织业务培训30余场,开展“以干带训”DIP病例审核实操演练,完成定点医疗机构DIP接口全量改造,截至2022年底,全市167家医疗机构(含汝州)已进入实际付费,其中,二级三级医院全部进入实际付费。

四、2023年度推进法治政府建设的主要工作安排

(一)提升医保部门依法行政水平。按要求开展好年度普法宣传教育工作,开展法治政府建设和“法治医保”建设课题研究和理论研讨,对医保执法队伍开展系统性培训活动,进一步提升全市医保系统工作人员依法行政能力。借助医药机构力量,通过多种方式对法治政府建设相关内容、医保领域法律法规等进行广泛宣传,扩大受众范围。发挥法律顾问在医疗保障行政决策的咨询服务、行政合同的法律把关、行政程序的制定完善及医保系统普法宣传等方面的作用。

(二)优化医保领域政务服务能力。持续改造完善窗口便民设施,优化窗口功能布局,科学配置社会资源,减少群众现场办理等候时间。统筹优化线上线下一体化公共服务,提供更多简单化、智能化、人性化服务方式。持续推进“互联网+医保服务”,将医保信息平台建设延伸到到更广的互联网端和移动终端,实现“网上办”、“掌上办”,推动政务服务整体联动、全流程在线,做到线上线下一套服务标准、一个办理平台,实现“聚合办”。

(三)规范医保基金使用管理。强化日常监管,实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。加强与卫健、公安等部门协调配合,加大医保参保登记、医保基金使用、医保基金管理全链条的监管力度,严厉打击医保领域违法违规行为。健全举报奖励制度和举报线索彻查倒查工作机制,公开曝光典型案例,及时报告重大案情,提高案件办理质量。加强对线索查办责任单位的督促指导,提高线索案件的查办率和阳性率。

                            2023年3月22日