各县（市、区）人民政府，城乡一体化示范区、高新区管委会，市人民政府各部门：

《平顶山市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经2018年11月6日市政府常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2018年11月15日

平顶山市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

为贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（豫政办〔2017〕142号）精神，进一步深化平顶山市基本医疗保险支付方式改革，充分发挥基本医疗保险在全市深化医药卫生体制改革中的基础性作用，结合我市实际，制定如下实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,坚持保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进、完善监管原则，建立完善符合市情和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）工作目标

进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2018年底前，全市选择不少于100个病种开展按病种付费。到2019年，县级综合医院和乡镇卫生院按病种付费的病例数达到出院病例数的40%以上，城市二级以上综合医院达到30%以上；全面推行以总额控制为基础、以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善定点医疗机构协议管理和监督考核办法；健全结余留用、合理超支分担的激励约束机制；推行医保智能监控，完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实行适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

二、主要内容

（一）实行多元复合式医保支付方式

在强化医保基金预算管理、完善总额控制办法的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对门诊统筹、门诊慢性病等基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与家庭医生签约服务相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，选择部分非手术病种，探索按病种付费、按人头付费，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

（二）重点推行按病种付费

对诊疗方案和出入院标准明确、诊疗技术较成熟的疾病实行按病种付费。发展改革部门要会同人力资源社会保障、卫生计划生育部门，按照“有激励、有约束”原则制定收费标准。人力资源和社会保障部门牵头，由医保经办机构与医疗机构通过谈判协商，合理确定付费标准，付费标准不高于收费标准。在县、乡级医疗机构推行按病种分组付费。根据主要诊断、治疗方式以及有无并发症、合并症等因素，制定每个病种的A、B、C路径和相应路径的付费标准，严格限制各路径病人所占比例。积极配合省卫生计划生育、省人力资源社会保障部门在三级医院开展的日间手术纳入按病种付费的试点工作。逐步将符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

（三）在三级医院积极探索按疾病诊断相关分组付费

支持有条件的三级医院争取开展省级按疾病诊断相关分组付费试点工作。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费标准、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

（四）在基层医疗卫生机构推行按人头付费

支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗卫生机构做好健康管理工作。有条件的县（市、区）可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

（五）推行按床日付费

对精神病、结核病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估，避免出现违规缩短或延长住院时间、推诿病人、降低服务标准等行为。

三、保障措施

（一）加强医保基金预算管理

科学编制并严格执行医保基金收支预算，完善总额控制办法，推进医保基金收支决算公开，主动接受社会监督。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。建立健全医保经办机构与医疗机构之间公开平等的谈判协商机制及结余留用、合理超支分担的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。总额控制指标要向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、有关部门和社会公开。对异地就医定点医疗机构，就医地医保经办机构要将异地就医费用统一纳入总额控制范围。

（二）完善医保支付政策措施

严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。

结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人优先到基层首诊，对符合规定上转的住院患者可以连续计算起付线，对下转继续康复治疗的住院患者取消起付线。将一般诊疗费或符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。按照医药卫生体制改革政策要求，探索对纵向合作的医疗联合体实行医保总额付费等医保支付方式改革，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。要进一步完善慢性病医保支付制度，鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

（三）强化医保对医疗行为的监管

加强医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级、各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标要包括中医药服务提供比例。有条件的县（市、区）医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

（四）扎实做好基础性工作

按照全省统一部署，实行统一的疾病分类编码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范。贯彻执行符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准、医疗服务项目技术规范。推进医保信息系统建设和医疗机构信息系统标准化建设，在满足报销结算等基本需求的基础上，增加统计分析和监管监测功能，并为各项医保支付方式预设功能模块。

（五）协同推进医药卫生体制相关改革

建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进远程医疗服务与人工智能辅助诊疗工作，推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

四、组织实施

（一）加强组织领导

各县（市、区）要深刻认识深化医保支付方式改革的重要性,在市深化医药卫生体制改革领导小组统一领导下，明确时间表、路线图，抓好组织落实工作。市深化医药卫生体制改革领导小组各成员单位要提高站位，综合施策，在深化医药卫生体制改革进入深水区、攻坚期的重要阶段，做好政策衔接，发挥政策合力，推动“三医联动”改革，协同推进医保支付方式相关领域改革。

（二）明确工作职责

人力资源和社会保障部门要牵头推进医保支付方式改革，加强医保基金预算管理，合理确定医保付费标准，建立健全医保谈判协商机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。发展改革部门要会同人力资源社会保障、卫生计划生育部门在政策范围内合理制定按病种的收费标准。财政部门要做好基金预算管理，加强对医保经办机构执行预算、费用结算的监督。卫生和计划生育部门要加大对医疗服务行为、医疗质量与安全的监管，规范病案首页管理，实现医疗机构疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一，完善临床路径管理，指导各级、各类医疗机构全面开展临床路径管理工作。

（三）加强考核评估

市深化医药卫生体制改革领导小组办公室要协调建立深化医保支付方式改革考核评价工作机制，每年组织领导小组成员单位联合开展医保支付方式改革绩效考核与评估，对改革前后政策出台、改革运行情况、医疗费用变化、医疗服务绩效、医保待遇水平等进行纵向评估，通过评估发现医保支付方式改革进程中存在的问题，不断总结完善相关政策。重视医保支付方式改革对特殊群体的影响，妥善做好医保支付方式改革的全面衔接工作，实现平稳过渡。定期组织督导，并及时总结推广好的经验做法。

规范性文件“三统一”编号：HNDC—2018—ZFBGS013