各县(市、区)医疗保障局、新城区养老医疗保险中心、高新区人力资源管理局,市社会医疗保险中心:

为贯彻落实《平顶山市人民政府办公室关于印发平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》(平政办〔2022〕23号),确保职工医保门诊共济保障政策平稳实施,现就有关事项通知如下:

一、明确保障政策

(一)门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用,不能结转下一年度,不能转让他人使用。

(二)一个参保年度内,参保职工办理职工医保在职转退休手续,12月31日前办理退休手续的,门诊统筹年度最高支付限额按照退休人员标准执行,1月1日后办理退休手续的,门诊统筹年度最高支付限额按照在职职工标准执行。

(三)24小时内在同一定点医疗机构多次就诊的只记一次起付标准,时间区间为当日0时至次日0时,超过次日0时重新计算起付标准。

(四)职工医保个人账户授权配偶、父母、子女时任意选择,但必须在同一统筹区(市域范围内)参保,被授权人可以是职工,被授权人若存在个人账户,优先使用个人账户。(授权方式另行规定)

(五)参保人员由职工医保转为居民参保后停止个人账户用于支付配偶、父母、子女的医疗费用授权。

(六)不享受个人账户待遇的在职、退休、退职等人员,不享受本次门诊统筹和个人账户改革政策,按原政策执行。

(七)由怀孕及生育引发的并发症以及门诊慢特病等费用按我市相关政策支付,不重复享受门诊统筹政策。

二、规范就医管理

(一)门诊统筹实行定点医药机构服务协议管理,将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理,并且能满足对所发生的医疗费用实现人脸识别、智能监控等条件的医药机构纳入城镇职工门诊统筹定点管理。各级医保部门分别确定门诊统筹定点服务机构并报市医疗保障局对外公布。对于新申请城镇职工门诊统筹定点医药机构的其他评估内容,按照《平顶山市社会医疗保险中心关于开展新增及变更医疗保障定点医药机构评估的通知》(平医保中心〔2021〕25号)执行。

(二)逐步探索将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时,医保部门可选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理,并且能满足对所售药品实现电子追溯以及人脸识别等条件的定点零售药店,纳入“双通道”(定点医疗机构和定点零售药店两个渠道)管理,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

(三)参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用,统筹基金不予支付:

1.不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用;

2.参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用;

3.参保人员所在用人单位或个人医保待遇暂停期间发生的医疗费用;

4.参保人员在非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用;

5.异地就医人员在备案地非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用;

6.未遵守就医实名制要求发生的医疗费用;

7.未遵守因病施治原则,不符合诊疗要求的医疗费用;

8.虚开、多开、弄虚作假的医疗费用;

9.伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用;

10.利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或协助他人非法获益的;

11.其他违反医疗保障规定的费用。

(四)异地就医人员(包括异地安置退休人员和常驻异地工作人员)就医和结算参照我市城镇职工重症慢性病管理规定执行,按规定办理异地就医备案手续后,应在居住地选择开通异地就医门诊费用直接结算的定点医药机构就医。未按要求办理备案手续的不纳入保障范围。

(五)我市参保人员(含按规定办理异地就医备案的异地就医人员)在定点医药机构(含异地医药机构)未通过医保信息系统直接结算的门诊费用,统筹基金不予支付。

三、完善保障措施

(一)医保部门要强化组织保障,积极推进工作,确保政策落到实处。加强政策宣传解读,创新宣传方式,丰富宣传手段,准确解读政策,组织开展医保部门、经办机构、两定机构、参保单位等的政策培训。

(二)经办机构要加强对医疗行为和医疗费用的监管,创新门诊就医服务管理办法,健全医疗服务监控、分析和考核体系,引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。通过实地检查、抽查、智能监控等方式对定点医药机构协议履行情况、医疗保障基金使用情况和医疗服务行为进行检查、监督。发现定点医药机构及其工作人员、参保人员存在违规行为的,对违规费用在结算中予以扣除,并将违规情况及时报送同级医疗保障行政部门。违规行为属于定点医药机构服务管理协议内容的,按照协议约定处理;属于法律、法规和规章行政处罚规定范畴的,依法给予行政处罚;构成犯罪的,移交相关部门处理。

(三)定点医药机构要确立专门科室负责门诊统筹管理,为参保人员做好政策解释工作,严格执行门诊统筹政策和服务管理协议等规定,合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。参保人员就医时应核验其医疗保障有效凭证,做到人证相符,发现证件无效、人证不符的,不得进行医保结算,不得串通病人通过伪造病历、检查资料、串换药品等行为套取医保基金。定点医药机构应当按规定为参保人员建立并妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息,并及时将参保人员发生的诊疗服务、费用及其他审核结算所需信息传输至医保信息系统,确保信息真实、准确、完整。

四、本通知自2022年7月1日起实施。

2022年8月9日