按病种分值付费是指医保经办机构在以基金总额控制为基础、以出院主要诊断和住院期间的诊疗方式,对历史数据(病案首页)进行聚类,形成病种组合,对不同病种赋予不同的分值,每个病人出院按照诊疗情况与分值库进行匹配赋予分值,最后以患者出院累计总分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。按病种分值付费是利用大数据优势发掘"疾病诊断+治疗方式"的共性特征对病案数据进行客观分类,形成每一个疾病与治疗方式组合,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。
在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付。DIP 付费涉及医保经办机构、医院、参保人三方。医保经办机构是制定 DIP 分值库、实施细则的政策制定者,医院是政策的执行者,参保人就医的相应待遇不会因为 DIP 政策而改变。
这种支付方式自2022年在我市运行以来,总的看来,利弊参半。现状分析如下:
利端:
1、符合我市医疗事业的发展:按病种付费可以根据我市历史数据的生成分组及病种标准,同时,我市医疗机构的医疗费用数据相对客观、可以准确地反映不同医疗服务的复杂程度,对于按病种分值付费,以次均住院费用形成分值具有充分的合理性。
2、医保基金支付安全与高效:根据按病种分值付费的定义,医保资金永远不会出现亏空,从而做到了医保基金支付安全与高效,强化了医保基金智能监管。
3、患者受益:根据患者出院时的分值界定医保支付给每个病人的费用,多余的由医院承担。倒逼医院强化内部管理,提高运营效率,控制过度医疗,降低患者的就医成本等途径,为重构医院绩效考核机制创造条件。理论上按病种分值付费(DIP)模式降低了次均住院费用。
弊端:
1、不利于提高医疗技术水平:医生不仅要会看病,还要会算账。尽管国家卫健委明确表示,不允许将医务人员的薪酬与业务收入挂钩。但实际操作中,一些医院仍然会把亏损的金额,从医生的工资和奖金中扣除,这就导致医生不得不“精打细算”。例如按病种分值付费(DIP)的粗狂打包定价方式,很多高难、复杂手术病例基本处于赔钱状态。此类手术风险高、费用多,扣钱较多,医生进行此类手术的意愿不是很强烈,医疗技术水平提升较慢。客观上增加患者外转率,降低了患者的就医感受,背离了医改初衷。
2、规避重症病人、限制了医疗服务质量和技术进步:重症患者往往病情复杂,常常有多种疾病,住院时间及医疗费用一般都会超出DIP给出的费用,更不要说收住在重症监护病房(ICU),为了规避收费经常擦边收住普通病房,导致医疗服务跟不上,虽然降低了费用,却增加医疗事故发生的隐患。同时,医生为了控费,在保证治疗的基础上,会倾向于少用创新药,使用成本较低的传统治疗方法。
3、增加患者经济负担、增加患者痛苦:当医院亏钱的情况多了以后,医生不得不想办法降低成本,可能出现大病拒收、缩短住院时间、限制用药等情况。例如首先是为了控制费用而减少了必要的医疗步骤。其次是为了降低次均费用,可能让患者门诊付费检查。最后为了降低次均费用,部分需要转科室的病人,承接科室拒绝收治,因为,收治一定会扣钱。只有办理出院后再住该转的科室,造成分解住院。以上种种,既增加了患者的经济负担,又增加了患者的痛苦。
4、增加医生的无效工作量:医生的使命是救死扶伤,目前,很多医疗文书的书写,已经让医生不堪重负,加上费用紧张、怕扣钱,需要额外花费很大精力看着账面防止扣钱,这部分精力没有用在提高医疗技术水平和与患者沟通治疗上,专业技术能力和工作效率得不到有效提升和拔高。
综上所述,建议如下:
1、制定付费细则:按病种分值付费机构,根据临床实际制定细化的付费细则,避免复杂手术、严重病人、复杂病情等病例被扣费,导致医疗机构大幅度亏损,最后为了规避扣费,降低医疗服务质量,违背医生执业初衷。例如重症医学科(ICU)、心脏重症监护病房(CCU)、急诊重症医学科(EICU)、呼吸重症医学科(RICU)等病区病历应该放在一起测算,不应该和普通病历一起测算,这样可以使DIP测算重症医学科患者费用更加合理,避免重症医学科一直赔钱,增加医院负担。
2、控制不合理住院:提高门诊报销比例,一般病情门诊治疗,把有限的医疗资源,应用到重症患者身上,而不是浪费在不需要住院的人身上,一旦发现不合理住院(所谓不合理住院是指没有明确住院指征,纯粹为了打针、调理),医保拒绝支付。
3、医院设置DIP付费专职人员:医疗机构要提升自身,强化管理规范,提高精细化管理水平。选调专职人员办理DIP事宜,着力于提高清单/首页填报质量、规范诊疗等等行为。让医生解脱出来,专心做好本职工作,提高医疗技术能力、提升医疗效率、提高服务质量。