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  • 索引号
  • 00000sybj/1754-00001
  • 发布日期
  • 2024-08-22
  • 主题分类
  • 2024年
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  • 服务对象
细化按病种分值付费˙使DIP更具透明公平性
发布日期:2024-08-22 浏览次数: 浏览
提案号
市政协十届二次会议第86号提案
提案者
俞东
标题
细化按病种分值付费˙使DIP更具透明公平性
提案内容

按病种分值付费是指医保经办机构在以基金总额控制为基础、以出院主要诊断和住院期间的诊疗方式,对历史数据(病案首页)进行聚类,形成病种组合,对不同病种赋予不同的分值,每个病人出院按照诊疗情况与分值库进行匹配赋予分值,最后以患者出院累计总分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。按病种分值付费是利用大数据优势发掘"疾病诊断+治疗方式"的共性特征对病案数据进行客观分类,形成每一个疾病与治疗方式组合,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。

在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付。DIP 付费涉及医保经办机构、医院、参保人三方。医保经办机构是制定 DIP 分值库、实施细则的政策制定者,医院是政策的执行者,参保人就医的相应待遇不会因为 DIP 政策而改变。

这种支付方式自2022年在我市运行以来,总的看来,利弊参半。现状分析如下:

利端:

1、符合我市医疗事业的发展:按病种付费可以根据我市历史数据的生成分组及病种标准,同时,我市医疗机构的医疗费用数据相对客观、可以准确地反映不同医疗服务的复杂程度,对于按病种分值付费,以次均住院费用形成分值具有充分的合理性。

2、医保基金支付安全与高效:根据按病种分值付费的定义,医保资金永远不会出现亏空,从而做到了医保基金支付安全与高效,强化了医保基金智能监管。

3、患者受益:根据患者出院时的分值界定医保支付给每个病人的费用,多余的由医院承担。倒逼医院强化内部管理,提高运营效率,控制过度医疗,降低患者的就医成本等途径,为重构医院绩效考核机制创造条件。理论上按病种分值付费(DIP)模式降低了次均住院费用。

弊端:

1、不利于提高医疗技术水平:医生不仅要会看病,还要会算账。尽管国家卫健委明确表示,不允许将医务人员的薪酬与业务收入挂钩。但实际操作中,一些医院仍然会把亏损的金额,从医生的工资和奖金中扣除,这就导致医生不得不“精打细算”。例如按病种分值付费(DIP)的粗狂打包定价方式,很多高难、复杂手术病例基本处于赔钱状态。此类手术风险高、费用多,扣钱较多,医生进行此类手术的意愿不是很强烈,医疗技术水平提升较慢。客观上增加患者外转率,降低了患者的就医感受,背离了医改初衷。

2、规避重症病人、限制了医疗服务质量和技术进步:重症患者往往病情复杂,常常有多种疾病,住院时间及医疗费用一般都会超出DIP给出的费用,更不要说收住在重症监护病房(ICU),为了规避收费经常擦边收住普通病房,导致医疗服务跟不上,虽然降低了费用,却增加医疗事故发生的隐患。同时,医生为了控费,在保证治疗的基础上,会倾向于少用创新药,使用成本较低的传统治疗方法。

3、增加患者经济负担、增加患者痛苦:当医院亏钱的情况多了以后,医生不得不想办法降低成本,可能出现大病拒收、缩短住院时间、限制用药等情况。例如首先是为了控制费用而减少了必要的医疗步骤。其次是为了降低次均费用,可能让患者门诊付费检查。最后为了降低次均费用,部分需要转科室的病人,承接科室拒绝收治,因为,收治一定会扣钱。只有办理出院后再住该转的科室,造成分解住院。以上种种,既增加了患者的经济负担,又增加了患者的痛苦。

4、增加医生的无效工作量:医生的使命是救死扶伤,目前,很多医疗文书的书写,已经让医生不堪重负,加上费用紧张、怕扣钱,需要额外花费很大精力看着账面防止扣钱,这部分精力没有用在提高医疗技术水平和与患者沟通治疗上,专业技术能力和工作效率得不到有效提升和拔高。

综上所述,建议如下:

1、制定付费细则:按病种分值付费机构,根据临床实际制定细化的付费细则,避免复杂手术、严重病人、复杂病情等病例被扣费,导致医疗机构大幅度亏损,最后为了规避扣费,降低医疗服务质量,违背医生执业初衷。例如重症医学科(ICU)、心脏重症监护病房(CCU)、急诊重症医学科(EICU)、呼吸重症医学科(RICU)等病区病历应该放在一起测算,不应该和普通病历一起测算,这样可以使DIP测算重症医学科患者费用更加合理,避免重症医学科一直赔钱,增加医院负担。

2、控制不合理住院:提高门诊报销比例,一般病情门诊治疗,把有限的医疗资源,应用到重症患者身上,而不是浪费在不需要住院的人身上,一旦发现不合理住院(所谓不合理住院是指没有明确住院指征,纯粹为了打针、调理),医保拒绝支付。

3、医院设置DIP付费专职人员:医疗机构要提升自身,强化管理规范,提高精细化管理水平。选调专职人员办理DIP事宜,着力于提高清单/首页填报质量、规范诊疗等等行为。让医生解脱出来,专心做好本职工作,提高医疗技术能力、提升医疗效率、提高服务质量。


承办单位
平顶山市医疗保障局
办理结果
A
答复内容

俞东委员:

您提出的关于“《细化按病种分值付费 使DIP更具透明公平性》”的提案收悉。经与市卫生健康委员会共同研究,现答复如下:

为加快建立管用高效的医保支付机制,减轻老百姓看病就医负担,促进医疗机构内涵式发展,平顶山市医疗保障局按照国家局、省局《DIP支付方式改革三年行动计划》要求,围绕抓扩面、建机制、打基础目标任务,于2022年初启动DIP支付方式改革,2023年7月实现医疗机构全覆盖,结算办法、经办规程、谈判协商机制等配套政策体系基本建立,先后组织各类业务培训50余场,重点打造本地改革专家队伍。DIP支付方式改革启动以来,医疗机构控制不合理费用支出的意识不断增强,医护人员的劳动价值得到充分显现,医保基金使用效率得到进一步提高。2023年清算结果显示,全市职工次均住院费用同比下降562.98元,居民下降193.9元,职工次均住院床日下降0.74天,居民次均住院床日下降0.07天。

支付方式改革改变了原来按项目付费下多开检查、多用药、多住院就能多收益的情况,但是部分医疗机构并未从院级管理层转变观念、找准自身发展定位和科室价值,依然停留在过去“科室追求大而全”“不挣钱就是亏”的理念,特别是资源消耗较高的重症监护科室价值未被承认,一旦出现亏损就粗暴地把压力转嫁给临床一线医生,出现像您提到的医生不仅要学会看病,还要会算账,以至于患者就医经济负担、体验感受到影响等问题。

您提到的将重症医学病历与普通病历分开测算旨在提高重症医学病历的分值,但是现行《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》规定病种分值是某病种组合平均医药费用与当地所有出院病例平均医药费用的比值,全国实行DIP付费的地市均按此计算,目前通过分开测算暂无法实现。为更加准确反映重症医学等病种资源消耗,一是通过历史数据构建辅助目录病种21个,结合收治患者年龄、是否开展放化疗以及是否死亡等指标来校正病种分值,充分反映复杂手术、严重病人、复杂病情病例的医疗资源消耗。二是为减少因收治重症患者导致亏损的问题出现,我市印发了《平顶山市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)特病单议实施办法(试行)》,年底清算时组织专家对危急重症抢救患者或死亡病例进行单独评议,对符合条件的给予分值补偿,2023年我市组织评审专家81人,对11447份病例进行了评审补偿,共追加191.32万分,合计补偿医保基金1.09亿元。三是开展宣讲培训积极促进医疗机构转变发展观念。DIP支付方式不同于过去的按项目付费,医疗机构要及时改变“不挣钱就是亏”的理念,转变绩效管理实施方案,要承认重症医学科在收治疑难危重方面的价值,从科研能力、治愈率、病死率、并发症发生率、新技术新项目等等方面来考量,而不应以经济价值作为唯一价值对一线医生进行考核。2024年平顶山市医疗保障局积极开展医保支付方式改革“十百千”培训宣讲活动,印发《关于明确我市2024年医保支付方式改革培训宣讲任务计划的通知》,分别从DIP基础知识、院内管理、医保结算以及谈判协商等不同角度设置培训课题,并重点对医疗机构临床科主任、中层及以上管理人员进行培训,及时解决医疗机构改革问题顾虑,引导医疗机构积极改进院内管理方式,推动医保与医疗机构同向发力。

您提到的提高门诊报销比例,控制不合理住院,在一定程度上能够缓解住院压力,减少不合理住院发生。近年来,市医疗保障局积极推动门诊统筹工作,2019年12月,平顶山市医疗保障局联合市财政局、市卫健委印发《平顶山市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施方案(试行)》,明确门诊统筹报销在乡级医疗机构和村级医疗机构不设起付线,政策范围内报销比例为50%。2022年7月,平顶山市人民政府办公室印发《关于平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》,明确建立职工医保普通门诊统筹制度,将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,在职职工一个参保年度内,统筹基金最高支付限额1500元/人,退休人员最高支付限额2000元/人。由于医疗资源具有极强的专业性,群众在选择看病就医方式时通常会以医生建议为准,因此医生在收治病人时,要严格按照诊疗路径及病人实际情况给出合理建议,而应避免出现“低标入院”,同时DIP支付方式下,医保部门将通过智能审核等系统强化对医疗机构低标入院、无指征入院的审核监管,不断提高医保基金的使用效率。

您提到的医院设置DIP付费专职人员,对于尽快适应DIP支付方式改革,提升管理效率水平具有积极意义。2024年,平顶山医疗保障局下发《河南省医疗保障定点医药机构服务协议范本(2024版)》《平顶山市医疗保障定点医药机构补充服务协议(2024版)》,明确开展DRG/DIP付费的医疗机构,需成立由主要负责人牵头的DRG/DIP付费改革领导小组及工作小组,小组成员职责清晰、机制健全,分工明确,并且对未按规定成立DRG/DIP领导小组或工作小组的,医保部门将通过约谈的方式限期整改。

感谢您对我市医保工作的支持与关心!

                 2024年5月22日


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