（一）现状与问题

据《中国家庭过期药品回收白皮书》披露，我国约78.6%的家庭备有家庭小药箱，其中30%-40%的药品超过有效期3年以上，全国一年产生的过期药品约1.5万吨。2015年国家市场监督管理总局修订的《药品经营质量管理规范》规章中，第一百六十九条对药品拆零销售做了制度规范。因人口老龄化日益严重，为提高医保资金的使用效率，江西省会昌县于2025年7月在全县公立医院试行药品拆零服务。

现行职工医保门诊统筹报销金额与报销比例规定的不合理，未能反应各年龄段参保人员健康的实际需求，降低了广大职工参保人员医保的获得感满意度。以2025年7月平顶山医保局职工医保门诊统筹政策为例，其普通门诊统筹最高报销金额分为在职人员1500/人/年，退休人员2000/人/年；门诊统筹医保起付线只分二级及以下机构40元/人/次，三级医院50元/人/次，虽市医保局于2025年7月1日将门诊统筹的医保支付比例提高了5%,但门诊统筹起付线标准未能很好体现出鼓励分级诊疗的政策倾向。

2022年平顶山地区城乡居民医保关于新生儿的政策是新生儿出生当年不用缴费，随参加职工医疗或居民医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民基本医疗保险待遇至当年年底。2023年以后的缴费政策因增加居民医保门诊统筹而发生政策变动，导致新生儿与其他参保人员都是无差异缴费。因城乡居民医保参保人员多是一老一小，对医保政策的理解和认知十分有限，造成部分参保人员对居民医保政策的获得感降低，来年缴纳医保的积极性不高。

互联网医疗兴起，是解决看病难，增加就医幸福指数的有效技术途径之一。平顶山地区广大参保人员现可利用支付宝程序对本市三级医院（市一院、市二院、市中医院等）进行挂号与门诊统筹支付。而市医保局对支付宝平台内的优质省内（河南省中西医结合医院、洛阳正骨医院）、省外（阿里健康-小鹿医馆、阿里健康互联网医院）医疗资源未开通本地门诊统筹支付，阻碍了参保人员获得感的提升。2023年11月，山西省医保局印发《关于开展“互联网+”医药服务医保支付（试行）工作的通知》（晋医保发〔2023〕15号），全省将从12月1日起全面实施“互联网+职工门诊统筹”医保支付工作。

（二）具体建议

1.在符合现行药品流通法规的前提下，结合地区实际，积极鼓励各级医疗机构特别是公立三级医院试行医保乙类药物拆零销售，最大程度节约医保资金。医保乙类药物拆零销售是一项政策性很强的工作，需会同市市场监督管理局制定具体操作规范（人工拆零或使用药品拆零机拆零）及注意事项，保证广大参保人员用药安全。

2.对职工医保门诊统筹报销金额和比例按年龄实现梯度递进，提高各年龄段人群医保获得感。根据我市实际及不同年龄段人群实际健康需要和就医频率，建议将普通门诊统筹最高报销金额定为1000/人/年（18岁-45岁参保人员），1500/人/年（46岁-退休前参保人员），2000/人/年（退休参保人员）；18-45岁参保人员门诊统筹医保起付线二级及以下机构10元/人/次，三级医院20元/人/次；46岁-退休前参保人员门诊统筹医保起付线二级及以下机构20元/人/次，三级医院30元/人/次；退休参保人员医保起付线二级及以下机构30元/人/次，三级医院40元/人/次。门诊统筹医保起付线也可参照其他地市制定更细致合理的政策标准。

3.对新生儿实施差异化缴费，科学制定不同年龄层次居民医保参保人员住院起付线标准。新生儿医保可采用半价缴费的方法，即新生儿出生当年医保半价缴费，从医保政策层面构建生育友好型社会。针对城乡居民不同年龄段人群实际健康需要和就医频率，引入激励约束机制，强化连续参保导向，因地制宜、科学设置住院起付线标准和医保报销比例，切实增强城乡居民参保人员的幸福感，具体可查询附件1上海市2025城乡居民医保待遇。

4.积极将省内外优质互联网医疗资源特别是以调理慢病为主的中医药优势互联网医疗资源纳入职工门诊统筹医保支付范畴，提高职工医保门诊统筹中医药医保支付比例。因参保人员选择互联网医院大多都是慢性病复诊开药或运用中医药进行身体调理，市医保局应与阿里旗下的蚂蚁公司进行数据对接，以经过实名认证的支付宝平台为信息载体，参照其他城市“互联网+”医药服务医保支付的宝贵经验，将省内（如河南省中西医结合医院、洛阳正骨医院）、省外（阿里健康-小鹿医馆、阿里健康互联网医院）纳入门诊统筹支付范围，对使用中医药的医疗服务门诊统筹报销比例提高5%。医药费按统筹地区（即医保参保地）规定结算报销。其中，由统筹基金和个人账户支付的，由互联网医院或药店直接结算，实现数据“多跑路”、就医“零跑腿”、慢病治疗“不断药”。

徐启静代表：您提出的关于“加强和改进医保支付政策增强广大参保人员获得感满意度”的建议收悉。现答复如下：医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保支付政策作为连接参保群众、医疗机构和医保基金的核心枢纽，直接关系到广大参保人员的获得感和满意度。近年来，市医保局遵循国家和省指导意见，不断完善医保待遇政策体系，持续深化医保支付方式改革，在减轻群众就医负担、提升服务便捷性等方面取得了显著成效：全面做实医保市级统筹，在市级范围内消除医保政策差异，将基本医疗保险的政策待遇标准、基金管理模式、经办服务规程等统一到市级层面全市人民获得更加公平的医疗保障和更加便捷的服务体验。建立职工门诊共济保障机制，填补了职工多发病、常见病普通门诊尚未纳入保障范围的空白，解决个人账户占比过高的问题，增强医保基金的风险保障功能。持续关注弱势群体，对特困、低保等困难群众实施基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障。您提出的加强和改进医保政策的相关建议具有很高的参考价值。关于药物拆零销售，医疗机构医师（药师）可根据《处方管理办法》等文件合理开具处方，零售药店可根据经营规范自主决定销售方式。为保障用药安全、维护医保基金安全、提升行业监管效能，目前已全面推进药品追溯码的采集与应用。关于医保销限额和报销比例的设置，是在国家和省制定的核心规则与范围内，由各统筹地区根据自身经济水平和基金状况进行细化执行。上级文件对职工医保参保人员的划分是按照工作状况划分为在职职工和退休人员，未对年龄进一步细分。关于新生儿参保缴费，目前我省城乡居民医保个人缴费标准全省统一。以2025年为例，《河南省医疗保障局 河南省财政厅 国家税务总局河南省税务局关于明确2025年城乡居民基本医疗保险筹资标准的通知》规定：2025年个人缴费标准为每人400元。为保障新生儿合法医疗权益，我市规定新生儿在出生90天内参保缴费的，不受待遇等待期限制，可报销出生以来的医疗费用。关于互联网医疗资源，参保人员在参保地区以外的医疗机构就医报销，要按照异地就医政策“先备案、再就医”。例如长期在外地居住的参保职工，在完成“异地长期居住人员备案”后，即可在居住地医疗机构直接结算。下一步，我们将按照国家和省有关部署，进一步细化不同等级医疗机构的待遇保障标准，支持分级诊疗。推动以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，强化“基层病种”机制，引导资源下沉。优化门诊慢性病网上服务，提升就医便利度。通过以上措施，全面提升保障效能，更好满足人民群众多元化保障需求。感谢您对医疗保障工作的关心和支持。