一、现状与问题

近年来，国家明确提出到2030年建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、商业健康保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。河南省郑州、安阳、焦作、鹤壁等多地已先后上线普惠型商业补充医疗保险（简称“惠民保”），有效填补了基本医保与商业健康保险之间的保障空白，显著减轻了群众自费医疗负担。

平顶山市基本医保覆盖广泛，但个人仍需承担相当比例的医保目录外费用、高额自费药及罕见病治疗费用，“看病贵”问题仍未完全解决。2025年，我市由人保财险牵头，联合中国人寿、平安财险等10家保险公司成立了“平顶山惠民保”产品的“共保体”，研究开发相关商业补充医疗保险产品。但截至2026年3月20日，我市尚未出台统一的“鹰城惠民保”政策，且职工与居民医保的整体保障水平与省内先进地市相比存在明显差距。这种双向差距既无法满足广大参保人员差异化的健康保障需求，也不利于完善“健康鹰城”建设的制度支撑。

二、政策建议

（一）多部分协同发力，明确公益性为主的政策定位

由市政府牵头，市金融监管局、市医疗保障局为主责单位，联合市财政局、市卫生健康委、市民政局等部门，成立“鹰城惠民保”工作专班，明确各部门职责，统筹推进产品设计、承保运营、宣传推广等工作。坚持“政府引导、市场运作、保本微利、普惠共享”原则，产品聚焦医保目录外费用、高额自费药、罕见病治疗等核心保障，与基本医保、大病保险、医疗救助形成有效衔接。

（二）优化产品设计与保障内容

参考郑州“医惠保”等省内成熟经验，设置基础版与升级版两档产品，兼顾不同群体需求。基础版定价亲民（建议89元/年/人），覆盖住院医疗费用、特定药品费用等核心保障，年度最高保额不低于230万元；升级版可拓展海外特药、质子重离子治疗等高端保障，定价建议169元/年/人，年度最高保额不低于290万元。坚持“广覆盖、零门槛”，不限年龄、职业、健康状况，无需体检，覆盖我市基本医保参保人及常住我市的异地医保参保人，支持职工医保个人账户缴费，实现一人参保、全家保障。

（三）强化政策协同与服务保障

建立医保与金融监管部门的信息共享机制，打通医保结算系统与商业保险理赔系统，实现“一站式”结算，让群众在医院直接报销，无需垫付后再申请理赔 。完善激励机制，对连续参保未理赔人员、未成年人等群体给予免赔额优惠，提升参保积极性与续保率。加强宣传推广，通过社区、医院、政务平台、新媒体等多渠道普及产品信息，重点面向老年人、慢性病患者、灵活就业人员等群体开展精准宣传，提升政策知晓率与参保率。

（四）健全监管与风险防控机制

由金融监管部门加强对承保机构的监管，规范产品条款、费率制定、理赔服务等行为，确保资金安全与运营透明。建立基金监管机制，明确资金归集、使用、披露流程，接受社会监督，防范道德风险与经营风险。结合我市医疗资源布局与群众健康需求，动态调整产品保障责任与赔付比例，优化服务流程，提升群众保障体验。

徐启静代表：您提出的关于“尽快出台平顶山市‘鹰城惠民保’普惠型商业补充医疗保险”的建议收悉，经与国家金融监督管理总局平顶山监管分局共同研究，现答复如下：构建多层次医疗保障体系一直是医保部门的一项重要课题。发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的补充保障作用，有助于更好适应人民群众日益增长的健康保障需求，是推动基本医保和商业健康保险高质量发展、实现医保领域治理体系和治理能力现代化的内在要求。国家医保局已提出持续建立健全“1+3+N”多层次医疗保障体系的思路。其中，“1”即构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力，为多层次医疗保障体系建设提供信息化和数智化支撑；“3”即完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系，全面提升医保三重保障效能；“N”即引导支持商业健康保险、慈善捐赠等其他保障力量发挥作用，推动其与基本医保错位发展，形成协同，更好发挥补充保障作用。您提到的关于多部门协同发力、参考省内成熟经验、强化政策协同与信息共享、健全监管机制等建议，具有积极的借鉴意义。近年来，政府相关部门高度重视此项工作，积极引导社会力量参与。市医保局从政策层面给予充分支持，在我市2022年出台的《平顶山市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》中规定：“鼓励慈善组织和其他社会组织依法依规设立大病救助项目，支持商业健康保险发展，鼓励商业保险机构加强产品创新。”2023年组织人员赴郑州、安阳等已开展普惠型商业补充医疗保险地区考察项目推进情况，学习先进经验，针对项目开展过程中在推广时间安排、共保体成员组成、商保信息系统等方面出现的问题研究解决方案。国家金融监督管理总局平顶山监管分局赴河南金融监管局专题汇报我市“惠民保”工作，并根据省局指导意见，要求相关保险公司完善产品设计。今年，在省医保局制定的《医疗保障领域深化医疗保障制度改革2026年行动方案》中，明确提出要“完善医保支持普惠型商业医疗保险发展的措施。”下一步，市医保局将按照我省关于支持普惠型商业医疗保险发展的指导文件精神，协同金融监管等相关部门共同促进商业健康保险纳入“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，积极探索医保赋能商业健康保险发展，推动商业健康保险与基本医保错位发展、功能衔接、形成协同，全面提升保障效能，更好满足人民群众多元化保障需求，更好促进人民健康。感谢您对医疗保障工作的关心和支持。