医保支付方式改革是为了更科学、更精细地管理和使用医保基金，引导医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗资源使用效率，减轻患者经济负担，保障医保基金安全有效，促进医疗保障体系高质量发展同时降低患者负担，实现医保、医院、患者的三方共赢。自实施DIP支付方式改革以来，各家医院都在亏损，特别是市三级医院，患者的报销比例没有明显增高，医疗总费用没有得到很好地控制，医疗资源并无呈现节约情况，值得关注的是，地区内常住人口固定，医保基金逐渐出现收支不平衡现象，特别是实施市级统筹以后，应患者就诊需求，渴望享受更好的医疗技术，市级医院住院人数合理增长，但各级医院都想增长，此种情况不太正常。

一、存在问题

（一）市三级医疗机构处境艰难

1.按照DIP总权重总分值确定清算点值，地区内各家医疗机构激烈竞争抢分值，冲点数，就诊人数大幅上升，医疗费用不断上涨，加之外转患者较多，区域内可用的医保基金份额缩小，直接导致DIP费率分值贬值较快，无形中极大增加了医院的医保亏损。

2.县域患者选择到市里就诊量增加，特别是居民医保患者大幅上升，医院承载巨大的压力。因基层病种同病同城同价，三级医院在优化医疗资源的同时合理收治及控费，但亏损依旧很大。核心病种分值较低，地区内一部分医院过分追求医保利益，不排除高套低编等不利用DIP支付改革良性循环的不良行为，将分值拉到较低水平，甚至直接导致一些病种分值出现倒置情况，那么对于真正需要通过高医疗技术水平来解决的病患，病种分值失真，某些病种根据分值推算出的例均费用，比单使用耗材价格还低，就别说其他费用了，这样的例均费用是肯定不够用的。

3.市级医疗机构等级系数偏低，加之没有启用辅助目录，1.2的等级系数不能体现市级医疗技术水平，对于集中收治高龄、合并症、并发症多、疑难复杂等重症患者的三级医院来说多收多赔，极大地增加了亏损。一般的轻型病人，主诊断加主手术与合并症多、操作多的疑难病人从病种分值上不能区分，体现不出市三级医疗机构的医疗价值及技术水平。

4.重症患者多，亏损大。例如，2022年度，市级某三级医院在DIP支付下进入极高异常病例的1015份，涉及医疗总金额7187.2万元，医院实际医保基金支出3579.75万元，预拨付1729.09万元；2023年此医院极高异常病例1672份，涉及医疗总金额8101.02万元，医院实际医保基金支出4330.05万元，预拨付1651.61万元。在现有的DIP支付结算办法中，对极高异常病例能够申请特病单议的病例数原则上不超过本院特病单议适用范围内病例总数的20%，2023年在特殊病例评审办法中增加了重症监护病房（ICU）住院天数占本次住院天数60%以上（含60%）的病例可申报特病单议，尽管如此，依旧无法解决此医院集中收治复杂、疑难、危重、罕见病患者的亏损状况，收治越多亏损越大，急剧加大运营压力。

（二）DIP费用管控与不得分解住院的双重约束下，患者与医院看病更难了。作为一家三级机构更多地面临收治一些合并症多、并发症多的重症患者，此类患者往往需要多科联合诊疗或外科联合手术，会牵涉转科、高花费、超长住院等相关问题。在DIP付费下，医生一方面需要考量合理分配医疗资源，在有限的费用里治好病，另一方面不得出现推诿、驱赶患者，不得分解住院等违规行为，无法摆脱一手听诊器，一手计算器艰难困境，不能回归医疗本质，医生层面很难。 重病患者与家属就诊的需求，希望一次住院解决一切病症，追求高质量的医疗服务，在阶段性治疗或治疗某一疾病后不愿出院或向上或向下转院治疗，我们在新闻媒体报道出各个省市、地方实施医保支付方式改革后，因15天强制出院或转院的一些负面情况，有了重病患者及家属现在也不得不面对，转科、转院、强制出院、承担二次及二次以后起付线等困难，患者层面也很难。

二、相关建议

1.国家级、省级医院外转病人的DIP费用要同质化统一管理，降低外传病人过度检查及治疗费用。

2.提高市三级医疗机构等级系数，尽快启用辅助目录。邀请上级医疗机构专家到我市给病人看病或手术，并将医保资金中提取一定比例，用于外聘专家费用，让本地病人留在本市域内就诊。一方面能够提高本地区诊疗水平，另一方面可以节省医保资金。最终把最好的服务和最少的看病支出还给病人。

3.对于疑难危重等病情复杂病人，诊断多、治疗复杂，紧靠主诊断解决DIP病种费用，与实际费用差距太大，需要增加此类病人单项比例。

4.建立健全长效机制，强化各项制度机制建设，加强监管，对虚假住院套保现象严肃查处，守好老百姓的看病钱。

张晓燕委员：

您提出的“深化我市DIP支付方式改革促进医保、医院、患者三方共赢”的提案收悉，经与市卫健委共同研究，现答复如下：

一、改革进展及现状

我市高度重视DIP支付方式改革工作，由分管副市长牵头成立工作领导小组，将改革纳入全市深改年度重点任务，同时组建专项工作专班，抽调医疗机构骨干力量，先后印发多项方案文件，明确三年改革推进任务。工作中依托全市历史三年住院病案数据完成清洗测算，结合临床实际优化病种分值、医疗机构系数及疾病严重程度辅助目录，通过实地调研四次修订结算、经办及清算规则。逐步建立健全要素管理、运行监测、考核评价、争议处置及协同推进等配套机制，针对精神、康复类病种推行按床日分值付费，同步开展中医优势病种疗效付费、中医日间病房支付试点。

在外聘专家方面，专家市委、市政府出台《关于加强平顶山市医疗机构对外合作交流的意见》，积极引进国家级、省级优质医疗资源，建立中原学者工作站3个，引进名中医（岐黄学者）工作室5个，财政每年给予一定财政补助，用于大病外聘专家，让群众在家门口免费享受到国家、省级医疗服务。

目前全市236家提供住院服务的定点医疗机构已全部实施DIP付费，实现医疗机构全覆盖。2026年3月，较上年提前2个月完成全市236家医疗机构DIP清算，病种入组率98.91%，全市平均住院日降至8.03天，药品、检查检验占比分别下降4.55%、6.12%，医疗服务占比提升6.62%，全市次均住院费用5384.90元、同比下降6.77%，人均个人负担2619.01元、同比下降5.66%，医保可持续、医院得发展、群众享实惠的三方共赢改革成效逐步显现。上半年，医保基金专项整治以严的基调，强力推进，上半年全市累计检查定点医药机构1649家，行政处罚83家，暂停协议142家，解除协议195家，移交公安机关14家、纪检监察机关56家、卫健部门36家、市场监管部门19家，挽回医保基金损失3521万元，行政处罚1298万元。整治震慑效应持续释放。

二、建议措施答复及下步工作

（一）实施异地就医按病种付费。2024年12月，河南省医疗保障局印发《关于开展省内异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理的指导意见（试行）》，明确自2025年起，参保患者异地就医执行就医地按病种付费规定。目前，全省符合条件的定点医疗已全部纳入DIP/DRG管理，我市转外就医人员按就医地实行DIP或DRG支付，外转病人按DIP/DRG付费将有效降低不合理费用。

（二）动态调整DIP核心要素。目前我市实行的DIP付费系数主要为医疗机构等级系数，医疗机构等级的系数与同级别医疗机构的次均费用正关联，随着DIP支付方式改革的不断深入，不合理费用不断被压缩，各级别医疗机构的次均费用呈下降态势。2026年经过测算，市三级等级系数为1.21，较2025年增加0.02。为反映疾病共性特征兼顾个体差异，提高精准支付水平，我市在全省DIP辅助目录和平顶山DIP主目录的基础上，结合次要诊断、年龄等特异性变化指标，依据我市历史近三年医保结算数据，按照全省统一测算流程和标准，2025年测定平顶山DIP病种辅助目录74个，2026年又在近三年历史数据的基础上，扩大并完善辅助分型107个，以最大程度契合治疗消耗，保障医院合理诊疗成本得到足额补偿。

（三）为保障危重患者及新生儿得到及时有效救治，2026年印发《关于优化全市重症医学及危重新生儿2025年度清算支付政策的通知》，对开展高强度生命支持、血液净化技术、血流动力学监测技术、高风险围手术期以及新生儿重症及儿童重症等情况开展“正向清单”补偿，累计补偿657例符合条件的重症病例，合计补偿统筹基金840余万元。

（四）市医保局以医保基金专项整治为契机，始终坚持高压监管态势，坚决查出违规违法行为。持续构建基金监管常态化长效机制，完善配套监管制度，依托智能筛查+现场检查开展全流程常态化监管，紧盯虚假住院、挂床套保突出问题从严核查处置，落实多部门线索移送、行刑衔接，以刚性监管堵住基金漏洞，切实守牢参保群众看病钱、救命钱。

感谢您对我市医保工作的支持和理解。