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  • 2022-07-15
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文字解读丨《平顶山市职工基本医疗保险门诊共计保障实施细则》政策解读
来源:市医疗保障局 发布日期:2022-07-15 浏览次数: 浏览

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担。日前,市政府办公室印发了《平顶山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《实施细则》),现就该政策解读如下。 

一、出台背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制,是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。我市职工医保从1999年制度建立起,就实行统筹基金和个人账户相结合的模式,“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展,群众医疗保障需求不断提高,个人账户的局限性也逐步凸显,主要问题是保障功能不足,共济性不够,减负效果不明显。2021年4月13日,国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,要求各省级人民政府要按照要求,统筹安排,科学决策,出台实施意见。2022年2月10日,河南省人民政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》,要求各统筹地区结合实际进一步明确和细化政策规定,出台实施细则,2022年7月全面启动实施。 

二、起草过程

按照工作部署,市医疗保障局在《实施细则》文件起草过程中,结合我市实际,全面对标对表国家、省级文件,逐条认真梳理我市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制事项,征求市直部门及各县(市、区)等15个单位意见,均未提出修改意见。在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证,及时修改完善,并通过市政府办公室政策法规科合法性审查。2022年7月6日,经市政府第115次常务会议研究同意,7月11日以平政办〔2022〕23号印发实施。

三、出台意义

一是健全了我市医疗保障制度体系。近年来,我市不断完善覆盖全民的基本医疗保险制度和政策体系,职工负担比较重的住院、门诊慢特病得到了有效保障,但是职工多发病、常见病普通门诊尚未纳入保障范围。《实施细则》的出台,填补了这个空白,进一步完善了基本医疗保险制度和政策体系。

二是充分发挥了统筹基金的保障作用。医疗保险遵循的是大数法则,通过所有参保人的互助共济,让有需要的人得到有效保障。《实施细则》通过改革个人账户计入办法,调整统筹基金结构,解决个人账户占比过高的问题,有利于增强医保基金的风险保障功能,回归社会保险互助共济的本源。

三是实现了制度更加公平更可持续。《实施细则》在制定时充分考虑了门诊待遇与住院待遇的衔接,考虑了普通门诊和门诊慢特病等特殊政策的衔接,考虑了职工医保和居民医保的差异性。既贯彻了人人尽责、人人享有的原则,又体现了缴费义务、筹资水平、待遇标准的对等。

四、适用范围

本《实施细则》自2022年7月1日起在全市范围内实施,具体事宜由市医疗保障局负责解释。

五、主要内容

(一)建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基础上,逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。按照强化共济、合理分担的原则,科学测算起付标准和最高支付限额,起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,由统筹基金按比例支付,其中二级及以下定点医疗机构支付比例为在职职工55%、退休人员65%,三级定点医疗机构支付比例为在职职工50%、退休人员60%,参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,支付比例在以上基础上提高5个百分点。起付标准按次设定,乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心不设起付线,二级及以下定点医疗机构40元/次,三级定点医疗机构50元/次,起付线以下费用由个人自付。一个参保年度内,在职职工门诊统筹年度最高报销限额1500元/人,退休人员门诊统筹年度最高报销限额2000元/人。

(二)改革职工医保个人账户计入办法。调整统筹基金和个人账户结构,将现行的个人账户计入办法调整为:在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;灵活从业人员参保缴费基数的2%计入个人账户,参保缴费基数的7.4%计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入,划入额度按我市2021年基本养老金月平均水平的2%确定,每月划入额度63元。增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,实现制度更加公平更可持续。

(三)规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用,可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。      

(四)加强政策协同。在实施职工门诊共济保障制度同时,做好与现行医保政策的衔接。门诊统筹年度支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额,门诊统筹费用不纳入城镇职工大病救助保险和公务员医疗补助支付范围。

(五)加强服务管理。建立健全与门诊共济保障相适应的服务管理机制。门诊统筹实行定点医疗机构服务协议管理,由医保部门确定门诊统筹定点服务机构并另行对外公布。医保部门通过完善考核制度、规范业务流程等措施,引导门诊统筹定点服务机构提升医疗服务质量,避免过度医疗行为,为参保人员提供“一站式”直接结算服务,确保医保基金安全高效、合理使用。

六、解读机关及解读人

1.解读机关:市医疗保障局

2.解读人:吴鹏

3.政策服务咨询电话:0375-3695509

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